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中國消費者報報道（記者聶國春）明明買的是保額50萬元的重疾險，首次確診患癌后保險公司卻依據(jù)保險責任條款僅賠付已交保費，這樣的條款是否有效？北京金融法院近日發(fā)布典型案例，指出相關條款屬于隱性免責條款，保險人應履行提示及明確說明義務，使投保人準確理解合同條款，結(jié)合自身情況自主決定是否投保該產(chǎn)品。

案情顯示，2020年10月，吳某在網(wǎng)上給自己買了一份惡性腫瘤疾病保險，每年交3170元，基本保額50萬元。連續(xù)交了4期共12680元保費后，吳某于2024年7月確診了惡性腫瘤。他趕緊申請理賠，可保險公司審核后卻只賠了12680元——也就是他交過的全部保費。保險公司給出的依據(jù)是保險合同，其保險責任部分約定：被保險人于等待期后首次確診惡性腫瘤，保險公司按已交保費給付第一次保險金；自首次確診日起生存滿3年再次確診惡性腫瘤，按基本保險金額給付第二次保險金；自第二次確診日起至再生存滿3年后再次確診惡性腫瘤的，按基本保險金額給付第三次保險金，合同效力隨即終止。

吳某認為，自己投保的是確診即賠付的重疾險，保險公司并未提示首次患癌僅賠付保費不賠付保額，相關約定屬于格式條款和免責條款，保險公司沒有履行提示和明確說明義務，保險公司應按照基本保額賠付50萬元。協(xié)商無果后，吳某提起訴訟。

一審法院認為，案涉“首次患癌賠付保費”相關條款屬于保險責任范圍的約定，并非免責條款，因此判決駁回吳某的訴訟請求。吳某不服，上訴至北京金融法院。

北京金融法院認為，保險責任條款是確定保險人承保的風險范圍，免責條款則是免除或者減輕保險人賠付義務的條款。判斷保險合同中的條款是否屬于免責條款，不應僅根據(jù)條款所在的合同位置，而應對條款是否實質(zhì)上免除或減輕了保險人的賠償責任進行實質(zhì)審查。確診即賠付保額系普通金融產(chǎn)品消費者對重疾險產(chǎn)品保險責任范圍的通常理解。訴爭條款既是對保險責任范圍的約定，也是有別于重疾險確診即賠的通常賠付條款，系關乎被保險人重大利害關系的格式條款，保險人應當履行提示說明義務。因此，訴爭條款雖列于“保險責任”部分，但實質(zhì)上免除了保險人在被保險人首次確診時的重大疾病賠付責任，屬于隱性免責條款。保險公司未對相關內(nèi)容進行提示和明確說明，不足以讓投保人理解該產(chǎn)品保險責任范圍內(nèi)的賠付方式有別于通常的重疾險產(chǎn)品，以準確理解合同條款內(nèi)容，該條款不發(fā)生效力。最終，北京金融法院撤銷一審判決，改判保險公司向吳某賠付50萬元。

北京金融法院指出，保險人將有別于通常理解、限縮己方責任的條款置于保險責任范圍部分，以限制賠付條件、設置差別待遇、降低賠付金額等方式隱性減免保險責任，相關條款可能成為隱性免責條款。保險人須就隱性免責條款履行提示和明確說明義務，特別是在互聯(lián)網(wǎng)銷售場景下，保險人應就相關條款進行提示說明，以維護保險行業(yè)的誠信基礎和風險保障功能。

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