11月5日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)正式發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》(下稱《使用規(guī)范》);中國(guó)精算師協(xié)會(huì)正式發(fā)布《中國(guó)人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表(2020)》(下稱《重疾表》)。這對(duì)于為消費(fèi)者提供更加適合自身需求的產(chǎn)品，滿足消費(fèi)者日益增長(zhǎng)的健康保障需要，具有重要意義。

其中，《重疾表》首次編制了2020版定義規(guī)范下的粵港澳大灣區(qū)病種合計(jì)經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率專屬參考表，助力國(guó)家粵港澳大灣區(qū)戰(zhàn)略發(fā)展需要。

重大疾病保險(xiǎn)是健康險(xiǎn)領(lǐng)域重要的保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)，是各保險(xiǎn)公司最重要的保障型業(yè)務(wù)之一。據(jù)重疾發(fā)生率表項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，僅2007年至2018年這11年來(lái)，重大疾病保險(xiǎn)已為消費(fèi)者提供了超過(guò)3000款產(chǎn)品，累計(jì)承保近2億人次，累計(jì)賠付約180萬(wàn)人次，賠付金額超過(guò)1000億元。目前重疾險(xiǎn)在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)總保費(fèi)中占比近60%。

銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部副主任賈飆指出，銀保監(jiān)會(huì)將從監(jiān)管角度對(duì)執(zhí)行新規(guī)范提出三方面要求：一是明確新開發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合新規(guī)范各項(xiàng)要求;二是明確過(guò)渡期為發(fā)文之日起至2021年1月31日，確保重大疾病保險(xiǎn)新老規(guī)范平穩(wěn)切換，過(guò)渡期結(jié)束后各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品;三是要求各公司加強(qiáng)銷售管理，嚴(yán)禁借新老規(guī)范切換進(jìn)行銷售誤導(dǎo)，嚴(yán)禁炒作停售。

規(guī)范重疾險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)

消費(fèi)者最關(guān)心的無(wú)疑是重疾險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范、重疾經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表的修訂，對(duì)產(chǎn)品價(jià)格的影響。

從重疾定義的角度看，“重疾定義修訂并不能與重疾產(chǎn)品的費(fèi)率簡(jiǎn)單地關(guān)聯(lián)起來(lái)。”中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示。

究其原因，重疾產(chǎn)品費(fèi)率的影響因素是多元的，包括利率、費(fèi)用率、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率等。在新定義產(chǎn)品定價(jià)上，保險(xiǎn)公司具有自主定價(jià)權(quán)，產(chǎn)品費(fèi)率水平取決于產(chǎn)品的供給和需求。保險(xiǎn)公司在定價(jià)時(shí)可以參考行業(yè)重疾表，但不強(qiáng)制要求使用。重疾定義的修訂，有利于各家保險(xiǎn)公司減少因病種定義差異引起的發(fā)生率差異和極端定價(jià)，有利于產(chǎn)品定價(jià)更加規(guī)范。

從重疾發(fā)生率的角度看亦是如此。中國(guó)精算師協(xié)會(huì)對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者解釋稱，影響重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格的因素是多方面的，包括保障責(zé)任、利率、費(fèi)用率、重疾發(fā)生率等，不同產(chǎn)品對(duì)各種因素的敏感性不同，重疾發(fā)生率是其中的重要因素之一。

本次重疾表修訂會(huì)影響未來(lái)新產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，在曲線形態(tài)和發(fā)生率水平上較現(xiàn)行重疾表均發(fā)生了一定變化。從保護(hù)消費(fèi)者利益角度，本次修訂特別對(duì)風(fēng)險(xiǎn)邊際進(jìn)行了科學(xué)優(yōu)化。從價(jià)格上看，對(duì)于主流重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如果在相同保障責(zé)任的前提條件下，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格會(huì)略有下降，對(duì)于定期重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，部分年齡段的價(jià)格會(huì)有明顯下降。總體上看，重疾表修訂使重疾險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格更加科學(xué)合理。

不僅如此，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)指出，新修訂的重疾定義基于重大疾病評(píng)估模型，量化評(píng)估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性、可操作性，將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病，增加嚴(yán)重慢性呼吸衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病，適度擴(kuò)展保障范圍。

例如，在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新增了嚴(yán)重慢性呼吸衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病;同時(shí)，對(duì)惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重疾病種進(jìn)行科學(xué)分級(jí)，新增了對(duì)應(yīng)的3種輕度疾病的定義，擴(kuò)展了保障范圍。

根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對(duì)“心臟瓣膜手術(shù)”，取消了原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施了切開心臟”，提升了消費(fèi)者的保障權(quán)益。

甲狀腺癌分級(jí)賠付

在重疾險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范、重疾經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表修訂的過(guò)程中，關(guān)于甲狀腺癌的問(wèn)題始終是市場(chǎng)關(guān)注的焦點(diǎn)。

據(jù)了解，此次修訂沒(méi)有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)，并按照輕重程度進(jìn)行分級(jí)賠付。

中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)表示，根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，科學(xué)劃分疾病等級(jí)，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準(zhǔn)合理，是本次修訂工作的一個(gè)重要突破。在原規(guī)范中屬于除外責(zé)任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據(jù)上述分級(jí)原則，納入了《使用規(guī)范》“惡性腫瘤——輕度”，如包括黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來(lái)說(shuō)，對(duì)消費(fèi)者的保障更加全面了。

中國(guó)精算師協(xié)會(huì)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，2020版重疾定義規(guī)范的主要變化之一是將惡性腫瘤區(qū)分成輕度、重度兩類，將原屬于惡性腫瘤的TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌劃歸為惡性腫瘤(輕度)，這一變化會(huì)使得惡性腫瘤(重度)的發(fā)生率下降，而惡性腫瘤(輕度)的發(fā)生率有所提高，尤其是對(duì)于甲狀腺癌高發(fā)的人群。“但是，我們也觀察到近年來(lái)隨著科技的發(fā)展、醫(yī)療診斷技術(shù)的進(jìn)步和疾病譜的演變，惡性腫瘤(重度)本身的發(fā)生率呈現(xiàn)一定的經(jīng)驗(yàn)惡化趨勢(shì)，例如肺癌的發(fā)生率近幾年增長(zhǎng)較為明顯?？傮w來(lái)說(shuō)，歸為重度的惡性腫瘤的發(fā)生率在不同年齡的人群、不同的惡性腫瘤種類上有下降也有惡化增長(zhǎng)，合計(jì)來(lái)看發(fā)生率有所下降。”

此外，對(duì)于市場(chǎng)關(guān)注的原位癌問(wèn)題，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)表示：在原規(guī)范中，惡性腫瘤并不包含原位癌。本次修訂為進(jìn)一步規(guī)范惡性腫瘤的概念和范圍，在參考世界衛(wèi)生組織(WHO)《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD)的基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織(WHO)《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使定義更加準(zhǔn)確規(guī)范。而原位癌不屬于ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的惡性腫瘤，同時(shí)也深入研究并參考了英國(guó)、加拿大、新加坡等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)(均對(duì)原位癌作了除外)，因此本次修訂暫不納入原位癌。但是，各保險(xiǎn)公司可在《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》規(guī)定病種的基礎(chǔ)上，在重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中增加原位癌保障責(zé)任，以滿足消費(fèi)者多元化的保險(xiǎn)保障需求。

據(jù)了解，為做好新老規(guī)范及相關(guān)保險(xiǎn)合同服務(wù)的有序銜接，新規(guī)范的過(guò)渡期設(shè)置到2021年1月31日，各保險(xiǎn)公司要做好規(guī)范銜接工作與客戶服務(wù)工作，從而充分保障消費(fèi)者權(quán)益，確保業(yè)務(wù)穩(wěn)健發(fā)展。同時(shí)，將加強(qiáng)與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的合作，并探索建立和完善重疾定義規(guī)范的長(zhǎng)效工作機(jī)制。

關(guān)鍵詞： 重疾險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)