本次重大疾病保險相關規(guī)范修訂首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。另外，從保護消費者利益角度，本次修訂特別優(yōu)化了風險邊際。從價格上看，對于主流重疾險產品，在相同保障責任前提下，重疾險產品價格會略有下降;對于定期重疾險產品，部分年齡段的價格會有明顯下降。

近日，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》，中國精算師協(xié)會發(fā)布《中國人身保險業(yè)重大疾病經驗發(fā)生率表(2020)》，中國銀保監(jiān)會發(fā)布了《關于使用〈中國人身保險業(yè)重大疾病經驗發(fā)生率表(2020)〉有關事項的通知》。至此，業(yè)內一直關注的重大疾病保險相關規(guī)范修訂完畢。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，僅2007年至2018年期間，重疾險為消費者提供了超過3000款產品，累計承保近2億人次，累計賠付約180萬人次，賠付金額超過1000億元。目前，重疾險在健康險業(yè)務總保費中占比近60%，相關規(guī)范文件的修訂對人身保險行業(yè)發(fā)展具有深遠影響。

首次引入輕度疾病定義

中國銀保監(jiān)會人身險部副主任賈飆表示，重疾險是我國保險業(yè)一類重要險種，疾病定義是否科學合理是重疾險產品保障責任的核心所在。

本次重大疾病保險相關規(guī)范修訂首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。

中國保險行業(yè)協(xié)會有關負責人表示，通過科學分級，一方面充分適應了醫(yī)學診療技術發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理;另一方面也適應重大疾病保險市場發(fā)展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定了明確的行業(yè)標準，規(guī)范市場行為。

在病種數(shù)量和保障范圍方面，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。新增3種重度疾病，分別是嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎。同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心重疾病種科學分級，新增了對應的3種輕度疾病定義。此前，業(yè)內較為關心甲狀腺癌是否會從重疾保障范圍中剔除，在新規(guī)范發(fā)布后有了最終結論。此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是根據(jù)疾病嚴重程度將其分級，并按照輕重程度分級賠付。

按照新規(guī)范，根據(jù)疾病嚴重程度、診療費用支出和預后的不同，輕度疾病保險金額比例上限確定為30%。保險公司在重疾險產品中新增的新規(guī)范外輕度疾病，相應的保險金額由保險公司自行合理設定。

根據(jù)最新醫(yī)學進展，新規(guī)范還擴展了對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。

此外，關于原位癌是否納入重疾保障范圍問題，經過綜合考慮本次修訂暫不納入原位癌。但是，各保險公司可在新規(guī)范規(guī)定病種的基礎上，在重大疾病保險產品中增加原位癌保障責任，以滿足消費者多元化保險保障需求。

中國保險行業(yè)協(xié)會會長邢煒表示，各保險公司在新規(guī)范實施后要進一步加強行業(yè)自律，做好客戶服務，確保業(yè)務平穩(wěn)有序發(fā)展。同時，將繼續(xù)加強與國家衛(wèi)生健康委、中國醫(yī)師協(xié)會的合作，探索建立和完善重疾定義規(guī)范的長效工作機制。

重疾表修訂夯實了基礎

如果說重疾險疾病定義的修訂讓消費者對重大疾病有了新的認識，那么新版重疾表的修訂則為保險公司設計新產品提供了重要信息標準。

本次重疾表修訂首次實現(xiàn)了數(shù)據(jù)信息覆蓋所有人身險公司、覆蓋全部重疾險產品、覆蓋承保核保理賠全部業(yè)務環(huán)節(jié)、覆蓋自重疾險產品問世至2018年底20余年的全部歷史數(shù)據(jù)，共梳理疾病保險產品約2900款，摘錄疾病160種，收集承保數(shù)據(jù)近4億條、理賠數(shù)據(jù)約587萬條，并針對約75萬件信息不完整的賠案組織行業(yè)實行人工補錄。此外，中國精算師協(xié)會在重疾表修訂過程中還充分運用人工智能等新技術、機器學習模型等新方法及理賠文本自動清洗等新工具，完成了對500余萬賠案理賠文本的分類，以及105種重疾、55種輕癥、26種癌癥部位、80種死亡原因的理賠細分，并形成了可直接對行業(yè)外輸出的技術和應用工具。

值得一提的是，本次修訂中首次編制形成了2020版定義規(guī)范下的粵港澳大灣區(qū)病種合計經驗發(fā)生率專屬參考表，對粵港澳大灣區(qū)創(chuàng)新開發(fā)專屬產品具有重要作用。首次編制了2020版定義規(guī)范下的兩種老年人代表性病種發(fā)生率參考表，開創(chuàng)了專門針對老年重疾經驗發(fā)生率研究分析的先河，對老年人專屬保險產品的創(chuàng)新和供給具有重要意義。

中國精算師協(xié)會副秘書長李勁松表示，重疾表修訂成果的發(fā)布是保險業(yè)貫徹落實黨中央、國務院重要精神，加強保險業(yè)基礎設施建設、服務金融供給側結構性改革、防范化解金融風險的重要舉措，也是落實黨中央、國務院關于粵港澳大灣區(qū)建設、“健康中國2030”、推進養(yǎng)老服務發(fā)展等戰(zhàn)略部署的重要舉措，在推動保險業(yè)高質量發(fā)展、堅持長期穩(wěn)健經營、保護消費者權益等方面具有十分重要的意義。

下一步，中國精算師協(xié)會將在中國銀保監(jiān)會指導下，進一步發(fā)揮專業(yè)平臺作用，匯聚全行業(yè)力量，探索建立重疾表動態(tài)調整長效工作機制，更好地服務于健康保險業(yè)發(fā)展。

新產品定價將有新變化

面對修改后的新規(guī)范和新版重疾表，消費者最關心的是重疾險產品將會帶來哪些變化。

據(jù)賈飆介紹，重疾險產品的過渡期為發(fā)文之日起至2021年1月31日，過渡期結束后各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險產品。這意味著在過渡期結束之前，已經通過備案的產品還可以繼續(xù)銷售，新產品如果通過備案也會上市銷售，但保險公司基于費率、價格等多重因素考慮，可能會陸續(xù)升級或停售舊產品。

記者咨詢多家壽險公司了解到，在相關規(guī)范文件發(fā)布征求意見稿后，各家保險公司已經開始了對重疾險產品的測算和調整工作。隨著新規(guī)發(fā)布，新產品會陸續(xù)提交監(jiān)管部門備案，通過后將上市銷售。對此，賈飆表示，銀保監(jiān)會要求保險公司開發(fā)的重大疾病保險產品應當符合新規(guī)范各項要求。各公司還要加強銷售管理，嚴禁借新老規(guī)范切換實施銷售誤導，嚴禁炒作停售。

對于消費者普遍關心的新產品價格問題，中國精算師協(xié)會有關負責人表示，影響重疾險產品價格的因素是多方面的，包括保障責任、利率、費用率、重疾發(fā)生率等，不同產品對各種因素的敏感性不同，重疾發(fā)生率是其中的重要因素之一。從保護消費者利益角度，本次修訂特別優(yōu)化了風險邊際。從價格上看，對于主流重疾險產品，在相同保障責任前提下，重疾險產品價格會略有下降;對于定期重疾險產品，部分年齡段的價格會有明顯下降。